L'importanza della visita medico-sportiva

04.05.2020

A cura della Dott.ssa Marta Rizzo

LA VISITA MEDICO SPORTIVA NON E' UNA "FORMALITA"!

L'importanza della visita medico-sportiva

Spesso le persone chiamano per chiedere un appuntamento per "fare il certificato" oppure semplicemente per chiedere "quanto costa il certificato" come se "il certificato di idoneità" fosse qualcosa che si compra o comunque una semplice formalità che il medico deve firmare per consentire l'accesso ad un impianto sportivo o l'iscrizione ad un evento. Negli anni ho constatato che molti sportivi amatoriali che si sentono sani, forti e a volte anche dei supereroi, vanno alla ricerca del medico che firma il certificato con il minimo sforzo e il minor costo possibile.

A volte penso che, se non ci fosse l'obbligo di legge, solo una piccola parte della popolazione sportiva si sottoporrebbe (o sottoporrebbe i propri figli) ad una valutazione medica specialistica per valutare il reale stato di salute e l'idoneità allo sport (agonistico o meno)

Eppure è noto a tutti che anche la popolazione sportiva, apparentemente sana e in "forma", non è immune da malattie anche potenzialmente letali. Tutti purtroppo hanno imparato che la morte improvvisa durante l'allenamento o la gara è un evento che può colpire sportivi di ogni ordine e grado e in tutte le fasce di età.

In uno studio condotto nel Regno Unito su giovani calciatori (< 35 anni), l'incidenza di patologie cardiache che possono essere causa di morte improvvisa è risultata dello 0,38 %, il che significa che 1 giovane calciatore su 300 ha una patologia potenzialmente letale.

Un altro numero importante da considerare è che, se è pur vero che la MCI nello sport è un evento raro, il 94% degli eventi interessa atleti amatori, ovvero quelli che si sottopongono alla visita medico sportiva nei nostri ambulatori e che ritroviamo ogni giorno a correre sulle strade a piedi o in bicicletta, sui campi di calcio e di padel, all'interno di piscine e palestre.

E ogni volta che uno sportivo muore, nello sgomento generale, ci si chiede: come è possibile?

Questi eventi drammatici (morti improvvise non traumatiche) sono in oltre il 90% dei casi dovuti a cause cardiache: patologie congenite o acquisite che possono decorrere asintomatiche e manifestarsi all'esordio con l'arresto cardiaco. La maggior parte di queste patologie può essere sospettata/diagnosticata in corso di valutazione medico-sportiva, con tutti gli strumenti diagnostici che abbiamo a disposizione dal primo livello ambulatoriale fino agli esami di approfondimento ai quali potrà essere indirizzato l'atleta


Un bellissimo studio condotto dopo 25 anni di obbligatorietà della visita medico sportiva in Italia (1982-2008) ha dimostrato come nel nostro Paese i casi di morte cardiaca improvvisa nel giovane atleta (<35 anni) si sono ridotti del 90% rispetto al periodo pre-screening.

Se questi dati fossero noti, vedremo sicuramente un approccio diverso alla visita medico-sportiva da parte di tutti

Incidenza annuale di morte cardiaca improvvisa tra gli atleti sottoposti a screening e i non atleti nella regione Veneto tra il 1979 e il 2004

Good News!

Quindi se la cattiva notizia è che anche chi fa sport e non ha nessun sintomo di malattia può essere malato e non saperlo, la buona, anzi ottima notizia è che in Italia abbiamo un sistema valido ed efficace per ridurre il rischio di eventi drammatici correlati allo sport e comunque per identificare precocemente problematiche mediche che hanno necessità di cure specifiche e follow-up: la visita medico-sportiva.

Ogni persona che si sottopone alla visita medico sportiva deve pretendere di essere valutata in modo scrupoloso, da medici preparati e competenti e non cercare di ottenere il certificato nel minor tempo e al minor costo possibile.

Ritengo che una visita medico-sportiva debba avere una durata minima di 30 minuti nei ragazzi e di 45-60 minuti nei "master" (ed è quindi impossibile che in alcuni ambulatori vengano programmate 30-40 visite al giorno per un solo medico!)

Ogni medico specialista in medicina dello sport deve valutare i propri pazienti con la massima scrupolosità e competenza, senza dare mai nulla per scontato, sia che si tratti di atleti professionisti, amatori o "sportivi della domenica" .

Ogni specialista e ogni studio di medicina dello sport deve assicurare alti standard di valutazione, strumentazione adeguata e aggiornata e soprattutto deve evitare di abbassare la medicina dello sport ad una disciplina commerciale che propone convenzioni e scontistiche per le squadre proponendo costi inaccettabili che offendono e ledono la dignità della professione medica.

L'IMPORTANZA DELL'ECG

Spesso mi vengono dette cose tipo...

- l'anno scorso a mio figlio hanno fatto solo l'ECG.....

- il pediatra ha sempre firmato il certificato per il nuoto di mio figlio ma quest'anno ha voluto per forza l'ECG....

Come "solo" l'ECG? Possibile che molte persone non immaginano ancora l'importanza dell'elettrocardiogramma che è il principale esame del cardiologo? il fatto che sia un esame veloce da fare non significa che abbia una valenza limitata! L'ECG è un esame estremamente complesso da interpretare e che se letto correttamente può evidenziare un cuore sano o piuttosto diagnosticare o sospettare patologie anche molto importanti

Ci sono malattie gravi, su base genetica, che si diagnosticano con l'ECG, in particolare tutte le malattie del "sistema elettrico" del cuore che possono avere conseguenze drammatiche (sindrome del QT lungo, del QT corto, sindrome di Brugada, sindrome di WPW). Tali malattie, pur se rare prese singolarmente, costituiscono un gruppo di patologie rilevanti nella popolazione la cui diagnosi spesso parte dal Medico dello Sport. Ci sono poi tutte le altre malattie congenite o acquisite che possono essere sospettate a partire dall'ECG (sempre in associazione con la valutazione clinica e la storia familiare e personale).

L'ECG può essere quindi un esame diagnostico o il primo passo di un percorso diagnostico più complesso

Per questo motivo è fondamentale che tutti i ragazzi facciano l'ECG e non è accettabile che un pediatra o un medico di famiglia firmino un certificato di idoneità allo sport senza richiedere un ECG!

L'IMPORTANZA DELL'ECG SOTTO SORZO

LO STEP TEST E IL TEST DA SFORZO MASSIMALE

Spesso non si comprende l'importanza dell'ECG sotto sforzo, soprattutto tra i giovani atleti che in genere mi dicono che "alle visite medico sportive hanno sempre fatto il gradino "senza i fili", con il medico che faceva l'ECG a riposo e solo al termine dei 3 minuti di esercizio, dopo una corsa per ristendersi sul lettino"

Molti giovani atleti ancora oggi non fanno l'ECG sotto sforzo alla visita medico-sportiva

In effetti nel protocollo di legge del 1982 la valutazione cardiologica del giovane atleta prevede l'ECG a riposo e DOPO 3 minuti di step-test. Personalmente ritengo che nel 2020 continuare a utilizzare questa modalità di valutazione non è giustificabile .In un mondo super tecnologico e super connesso la possibilità di fare lo step-test con monitoraggio continuo dell'ECG con sistema wireless/Bluetooth è banale e rende l'esame molto più informativo ed utile, in particolare per la messa in evidenza di aritmie durante lo sforzo che possono avere un significato patologico e devono sempre essere oggetto di valutazione avanzata

Purtroppo questo tipo di valutazione spesso viene estesa anche agli atleti master (over 40), nonostante i protocolli cardiologici per l'idoneità allo sport agonistico, raccomandino il test da sforzo massimale al cicloergometro (TEM) o al tapis roulant per la valutazione dell'atleta master (>over 40) .

Il TEM in Medicina dello Sport deve essere condotto secondo i protocolli validati, avere una durata di circa 10-15 minuti con monitoraggio continuo dell'ECG e il frequente controllo della pressione arteriosa.

Il TEM deve essere eseguito anche in tutti gli sportivi che, indipendentemente dall'età, presentino patologie accertate o fattori di rischio cardiovascolari (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, fumo, sovrappeso corporeo) o riferiscano sintomi cardiologici (palpitazioni, affanno eccessivo per lo sforzo fatto), o in tutti quegli atleti che presentino anomalie dell'ECG a riposo e/o allo step test.

Aggiungo che il TEM dovrebbe essere esteso anche a tutti gli atleti giovani (<35 ) di alto livello o comunque impegnati in discipline sportive che comportano un elevato impegno cardiovascolare (in particolare corsa, triathlon ,ciclismo, canottaggio, nuoto), poiché in questi atleti lo step-test di 3' è generalmente un test sottomassimale (ovvero che non porta al raggiungimento della FC massima)

L'ESAME DELLE URINE

Perché devo portare il referto esame urine alla visita medico-sportiva? E' per vedere se sono dopato?

L'esame delle urine è obbligatorio per la certificazione di idoneità allo sport agonistico.

A meno che lo studio di Medicina dello Sport dove si effettua la visita non sia dotato di un laboratorio analisi, non è possibile portare al medico il campione di urina. Deve essere portato il referto dell'esame

L'esame urine "standard" (cioè chimico-fisico) non serve per valutare l'assunzione di sostanze dopanti ma per valutare lo stato di salute generale dell'individuo o di rilevare altresì un'ampia gamma di disturbi organici, anche asintomatici, tra cui malattie e infezioni del tratto urinario, problemi renali, calcolosi, diabete.

Dalla composizione chimica delle urine è possibile evidenziare:

  • Il grado di acidità (Ph). Livelli anomali possono indicare un disturbo ai reni o al tratto urinario;
  • La densità (peso specifico). Urine molto concentrate, quindi "pesanti", sono tipiche di chi non beve a sufficienza;
  • Presenza di proteine. L'assenza o un basso livello di proteine nelle urine è normale (tracce fisiologiche), mentre un'alta concentrazione può essere spia di un disturbo renale
  • Glucosio. Normalmente non c'è zucchero nelle urine, o per lo meno non in quantità sufficienti da poter essere rilevate. La presenza di glucosio è infatti sintomo di diabete;
  • Corpi chetonici. Proprio come per il glucosio, quantità anomale di chetoni nelle urine possono essere indicativi di un diabete incipiente o conclamato;
  • Bilirubina. Prodotta dal fegato la bilirubina è un derivato di scarto dalla degradazione dei globuli rossi. Se presente nelle urine può indicare problemi epatici
  • Leucociti. Cellule del sangue che nelle urine sono indicativi di una infezione;
  • Nitriti. Anche in questo caso, se presenti, sono spia di un'infezione
  • Sangue. La presenza di sangue nelle urine necessita di ulteriori indagini, perché può essere spia di condizioni patologiche anche serie tra cui danni renali, infezioni, calcolosi renale, patologie gravi del rene o della vescica.

L'esame microscopio della parte corpuscolata (sedimento urinario), serve ad evidenziare la presenza di:

  • Globuli bianchi (leucociti): la loro presenza può indicare un'infezione delle vie urinarie
  • Globuli rossi (eritrociti): anche in questo caso un segnale di possibili condizioni patologiche da indagare;
  • Batteri o miceti: se presenti sono indicativi di una infezione;
  • Cristalli: se in grandi quantità indicano rischio di calcolosi renale

E' possibile fare l'esame urine in farmacia?

In farmacia è possibile fare l'esame con lo stick urinario che è in grado di valutare la composizione chimica dell'urina, senza l'esame microscopico del sedimento urinario. Nei soggetti sani (che non assumono farmaci) e nei bambini può essere un esame di primo livello (se normale può essere sufficiente, in presenza di anomalie dovrà essere integrato con l'esame competo di laboratorio)

LA SPIROMETRIA

La spirometria è l'esame della funzione respiratoria.

In medicina dello sport si esegue la spirometria semplice o curva flusso/volume che permette di controllare il "corretto passaggio" dell'aria attraverso le vie respiratorie.

I dati principali misurati sono:

  • la capacita' vitale: la quantità massima di aria che può entrare e uscire dai polmoni
  • il volume corrente: l' aria immessa ed emessa durante un atto respiratorio normale
  • i volumi di riserva espiratorio e inspiratorio: rispettivamente la quantità massima di aria che è possibile espellere o introdurre con un atto respiratorio forzato al massimo della capacità.

Questi sono i volumi polmonari statici. Ma si possono misurare anche gli aspetti dinamici della ventilazione.

I valori di normalità variano da individuo a individuo e soprattutto in relazione a età, sesso e superficie corporea. Le donne hanno una capacità vitale di circa il 15 - 20 % minore degli uomini. I più' alti hanno una capacità vitale maggiore di circa l'1 % per ogni centimetro. Il massimo della capacità vitale lo si riscontra a 25 anni.

Nei sedentari la capacità vitale è assai minore rispetto a quella degli atleti.

In caso di riscontro di anomalie (soprattutto se associate a fattori di rischio o sintomi di patologia respiratoria), è doveroso inviare l'atleta ad una valutazione più complessa con l'esecuzione di una spirometria completa in ambito specialistico pneumologico.

CONCLUSIONI: LA VISITA MEDICO SPORTIVA NON E' UNA FORMALITÀ

La visita medico sportiva è una visita specialistica eseguita da medici specialisti in Medicina dello Sport in studi o ambulatori autorizzati dalla Regione e ASL di competenza che comprende la anamnesi familiare e personale, l'esame clinico, l'ECG a riposo e sotto sforzo, la spirometria e l'esame delle urine.

E' una visita di screening ovvero che viene fatta su un'ampia popolazione di soggetti asintomatici ed ha il compito fondamentale di certificare l'effettivo stato di salute o piuttosto di identificare precocemente o sospettare patologie più o meno gravi che richiedono terapia e follow-up specifico.

E certamente ......non è una formalità!

Dott.ssa Marta Rizzo